OSTEOPATHIE VILLERAY MONTREAL

introduction

Si l’effet placebo est de plus en plus reconnu comme un facteur contribuant aux effets du traitement dans la pratique clinique, l’effet nocebo et d’autres effets indésirables sont moins bien explorés et probablement sous-estimés. Dans les professions de la chiropraxie, de l’ostéopathie et de la physiothérapie (COD), certains aspects des modèles historiques de soins peuvent sans doute augmenter le risque d’effets nocebo.

Objectif

Dans cet article , les cliniciens, les chercheurs et les éducateurs sont invités à réfléchir à ces possibilités, dans le but de stimuler la recherche et de sensibiliser à l’atténuation de ces effets indésirables.

Implications

Cet article présente brièvement l’effet nocebo et ses mécanismes sous-jacents. Il retrace ensuite le développement historique de la chiropraxie, de l’ostéopathie et de la physiothérapie, en soutenant qu’il y avait et qu’il y a toujours une attention excessive sur le corps du patient. Ensuite, les aspects de la pratique clinique, y compris la communication, la relation thérapeutique, les rituels cliniques et le contexte social et économique plus large de la pratique sont examinés pour leur potentiel à générer des effets nocebo et autres effets indésirables. Afin de faciliter la réflexion, un modèle permettant de réfléchir à la pratique clinique et aux professions individuelles à travers le « prisme » des effets nocebo et autres effets indésirables est présenté et illustré. Enfin, des mesures sont proposées pour que les chercheurs, les éducateurs et les praticiens puissent maximiser le contexte clinique positif et minimiser le négatif.

1. Introduction – L’effet nocebo en tant que problème

Les effets placebo et nocebo sont des changements dans les résultats cliniques dus aux attentes des patients ou à un apprentissage subconscient, produits par le contexte du traitement plutôt que par l’élément « actif » généralement considéré d’une intervention. Alors que les effets placebo produisent des changements positifs, les nocebos sont négatifs. L’effet placebo est un contributeur reconnu à l’efficacité de nombreuses thérapies, y compris les interventions manuelles et physiques pour les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques et d’autres pathologies . Les consortiums d’experts recommandent d’utiliser l’effet placebo pour améliorer l’efficacité des interventions médicales dans le monde réel et affirment la nécessité de minimiser les effets nocebo. Cependant, cet article soutient que les effets nocebo et autres effets indésirables des contextes de traitement n’ont pas été suffisamment étudiés. Leur pleine complexité et leur pertinence pour la pratique clinique sont potentiellement sous-estimées, notamment parce que les effets nocebo sont probablement plus faciles à susciter et ont plus d’impact que les effets placebo. Il est important de noter que les patients souffrant de douleur primaire chronique sont sans doute particulièrement vulnérables aux effets nocebo en raison d’expériences antérieures et d’autres influences qui peuvent favoriser des attentes négatives dans un contexte de traitement . Nous proposons que les modèles conceptuels prédominants en chiropratique, ostéopathie et physiothérapie (COP) détiennent un potentiel important pour le repérage négatif des facteurs contextuels dans les rencontres thérapeutiques et, par conséquent, les effets nocebo et autres effets indésirables.

Comme l’effet placebo, les effets nocebo sont principalement médiés par des mécanismes d’apprentissage et d’attente agissant sur les voies descendantes de modulation de la douleur. Au sens le plus étroit, l’hyperalgésie nocebo est l’aggravation de la douleur non pas due à la maladie ou à des facteurs inhérents au traitement, mais au contexte du traitement. D’autres effets nocebo peuvent être l’expérience ou l’aggravation des effets secondaires du traitement, probablement la fatigue ou les courbatures après des traitements de COP (bien que des effets secondaires légers puissent renforcer les effets du traitement via des mécanismes d’expectative. Dans un sens plus large, cependant, les effets négatifs dépendants du contexte des interactions patient-praticien vont au-delà de l’aggravation immédiate des symptômes et incluent l’impuissance apprise, l’évitement de la peur, la dépendance excessive aux soins médicaux et d’autres séquelles négatives explorées ci-dessous. Bien que les mécanismes des effets nocebo classiques puissent parfois être impliqués, les mécanismes comportementaux et sociaux dominent. En particulier, les composantes comportementales contribuent probablement aux résultats négatifs qui surviennent lorsque les cadres explicatifs biomédico-structurels sont communiqués entre les praticiens et les patients, mais aussi dans la société en général. Il reste nécessaire d’identifier explicitement et de mettre en évidence l’impact des éléments nocébiques dans les rencontres thérapeutiques, et d’évaluer comment ceux-ci peuvent être le résultat de cadres explicatifs spécifiques à la profession. L’objectif de cette étude est de sensibiliser les cliniciens et les éducateurs à ces cadres explicatifs et à leur impact potentiel sur les interactions cliniques, et de souligner la nécessité de poursuivre les recherches afin d’éviter des effets indésirables sur les patients en quête de soins.

L’image illustre la rencontre clinique et son contexte (partie gauche de l’image), en postulant que la nature riche en contexte de la pratique de la chiropraxie, de l’ostéopathie et de la physiothérapie nécessite une réflexion sur la possibilité d’effets nocebo et d’autres effets indésirables (c’est-à-dire une réflexion à travers le « prisme nocebo », au centre). Ces effets peuvent provenir et se produire dans divers domaines (partie droite).

Tableau 2: Exemples de sources de nocebo et d’autres effets indésirables propres à une profession, leurs manifestations cliniques et leurs implications potentielles.

2. La sensibilité au contexte des résultats du traitement

Les résultats cliniques sont sensibles au contexte : La recherche sur les placebos a illustré l’impact puissant des caractéristiques et des croyances des patients et des praticiens, du cadre de soins, des caractéristiques du traitement et de l’interaction patient-praticien. La pratique clinique de la COP est souvent très participative, impliquant le partage des récits des patients, la communication verbale et non verbale avec les praticiens et les interactions physiques, y compris par le toucher. Les praticiens de l’appareil locomoteur portent des jugements spécifiques à la personne ou au patient, et les solutions aux problèmes cliniques sont souvent ambiguës, mal définies et ne se prêtent pas toujours à l’utilisation systématique de compétences techniques et de connaissances propositionnelles. En outre, les interactions des praticiens avec les patients et les indices qu’ils fournissent co-créent du sens dans la rencontre de soins de santé, interagissant également avec les expériences antérieures d’un individu et le contexte sociétal plus large. Les patients peuvent adapter la façon dont ils se comportent, pensent et vivent leur état en fonction de ces significations.

En raison de la nature contextuellement riche de la rencontre thérapeutique en COP, de nombreux auteurs recommandent d’améliorer les résultats cliniques en affinant les aspects contextuels qui sont sous le contrôle du praticien. Dans ces publications, cependant, les recommandations visant à éviter les effets nocebo sont en grande partie une image miroir de la tentative de  » booster  » les effets placebo : Par exemple, lorsque la communication empathique est recommandée pour renforcer les effets placebo, la communication dévalorisante doit être évitée car elle peut entraîner des effets nocebo. Bien que pertinente, nous soutenons que cette approche est insuffisante. Nous proposons plutôt que les caractéristiques inhérentes à leur développement historique et aux cadres explicatifs qui les sous-tendent rendent les professions de la COP susceptibles de générer des effets nocebo et d’autres effets indésirables de manière systématique. Des tentatives d’investigation similaires ont été menées dans le domaine de la psychothérapie.

3. Connaissances fondamentales de la COP : Se concentrer sur le corps du patient

COP=Chiropraxie, osteopathie physiotherapie

Le dualisme corps-esprit a façonné la plupart des réflexions sur la santé et la maladie dans les sociétés occidentales, et continue d’influencer les attentes des patients et les décisions médicales. Les soins musculo-squelettiques sont intrinsèquement axés sur le corps du patient, ce qui est d’ailleurs inscrit dans leur nom. Le modèle biopsychosocial a été proposé il y a plus de 45 ans et si la formation et l’éducation professionnelles intègrent de plus en plus les perspectives psychosociales, la pratique clinique reste dominée par des approches centrées sur le physique. Ces approches reposent principalement sur des hypothèses biomédicales profondément ancrées dans la formation des COP et dans l’identité professionnelle.

L’intérêt scientifique pour le rôle de la colonne vertébrale humaine dans la santé et la maladie remonte à l’Antiquité, mais a fusionné avec la philosophie mécanique de Descartes au XVIIe siècle, qui postulait avec force que « toute la physiologie animale pouvait être expliquée par la mécanique ». Se référant explicitement à la notion de « corps comme une machine », le fondateur de l’ostéopathie, A.T. Still, a intégré cette philosophie dans sa compréhension de la maladie et de la thérapie, l’ostéopathe étant le « mécanicien » qui teste la machine à la recherche de signes de stress, de tension et de déviations par rapport à la norme pour ensuite corriger manuellement ces « lésions ». Dès leur création, les influences du vitalisme spirituel et de la naturopathie sont apparentes dans l’ostéopathie et la chiropraxie. Néanmoins, ces influences ont seulement conduit les ostéopathes à déplacer le « point d’appui » mécanique vers le domaine énergétique (par exemple, la « biodynamique ») et les chiropracteurs à « supprimer les interférences neuro-mécaniques » pour faciliter le flux métaphysique d’une force vitale universelle. Les principes mécanistes continuent de dominer l’enseignement dans les thérapies craniosacrées et la chiropratique. Les cadres explicatifs de la physiothérapie ont été influencés par des phénomènes régionaux, tels que la gymnastique, les massages et les traditions naturopathiques en Allemagne et en Scandinavie ou la réadaptation des soldats blessés en Grande-Bretagne et aux États-Unis pendant la guerre. En outre, la quête de validation scientifique au 20e siècle et un lien étroit avec la science de la performance sportive ont favorisé la mesure et la classification étendues de la structure et de la fonction du corps. Tout au long du 20e siècle, les professions de la COP ont joué leur rôle dans la promotion d’une  » compulsory able-bodiedness  » (traduisible par un corp en santé qui ne tombe jamais malade), la préférence hégémonique de la capacité aux dépens des personnes supposées  » anormales « , y compris les personnes vivant avec une forme de  » handicap  » ou les effets normaux du vieillissement. Par exemple, les thérapeutes manuels et leurs institutions ont parfois promu une obsession de la « bonne posture ». Les tendances contemporaines telles que les concepts basés sur le fascia ou la biomécanique fonctionnelle sont des manifestations modernes d’une focalisation excessive sur la physicalité et d’un dualisme corps-esprit persistant. La neurologie fonctionnelle chiropratique, une approche caractérisée par la découverte et la réparation de « lésions » neurologiques fonctionnelles, fait allusion aux mêmes « ajustements » mécaniques, mais au niveau des nerfs. Malgré les preuves accablantes du contraire par Lederman en 2011, la notion de mécanique corporelle normative est profondément ancrée dans les modèles d’enseignement des professions de la COP. Comme nous l’expliquons ci-dessous, cela peut sous-tendre de nombreux effets indésirables de la pratique de la COP.

4. Examen de la pratique clinique du COP pour les effets nocebo potentiels et autres effets indésirables.

COP=Chiropraxie, osteopathie physiotherapie

Dans le cas de la COP, les effets nocebo ont été attribués à des facteurs contextuels, brièvement passés en revue ci-dessous (également tableau 1). Nous ajoutons à la discussion les caractéristiques comportementales des praticiens et des patients, élargissant également la perspective en n’examinant pas seulement la douleur et la fonction en relation avec les effets nocebo, mais en ajoutant les médiateurs en amont des mauvais résultats de santé et une discussion socio-économique des structures d’incitation.

4.1. Le rôle du langage et de la communication non verbale

Dans le domaine du langage, on tente de reconnaître le lien entre l’effet nocebo et les cadres de raisonnement clinique courants des praticiens de la COP. Stewart et Loftus (2018) encouragent « une meilleure compréhension de l’influence fréquemment cachée que le langage peut avoir sur la réadaptation musculo-squelettique » et attirent l’attention sur le fait qu’un langage potentiellement nocif peut être lié à des concepts sous-jacents de santé et de maladie. En particulier, il est justifié de reconceptualiser la douleur comme un phénomène émergent et influencé de manière complexe plutôt que comme une conséquence linéaire des lésions tissulaires. Une méta-analyse suggère que les tailles d’effet liées au nocebo induit verbalement peuvent être substantielles. Les indices verbaux peuvent être soit spécifiquement conçus comme négatifs (« ce sera douloureux », comme dans les expériences), soit fortuits dans un contexte clinique, comme l’utilisation de mots négatifs pour décrire une situation non menaçante ; par exemple, les descriptions diagnostiques des rapports d’imagerie perçues par les patients comme impliquant une gravité accrue de leur état. Il est important de noter que le vocabulaire de la COP regorge de termes qui médicalisent l’anatomie normale ( » lésion « ,  » dysfonctionnement « ,  » subluxation « ,  » asymétrie « ,  » scoliose « ,  » blocage « , etc.) et les processus physiologiques (par exemple,  » dégénérescence « ). L’impact négatif des étiquettes diagnostiques a également été démontré chez les patients souffrant de lombalgie : les étiquettes diagnostiques qui font allusion à une patho-anatomie spécifique (par exemple, « dégénérescence articulaire » ou « bombement discal ») ont conduit à davantage d’imagerie et de consultations de second avis par rapport à celles qui ne mettent pas l’accent sur les structures anatomiques et les dommages (par exemple, « épisode de lombalgie », « entorse lombaire » et « lombalgie non spécifique »). Cette reconceptualisation est l’objectif de plusieurs stratégies de prise en charge biopsychosociale des patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques, qui s’expriment de manière plus frappante dans les approches d’éducation à la douleur. Éduquer les patients en s’appuyant sur des données probantes concorde également avec le désir d’explication et de diagnostic de nombreux patients. Si une  » étiquette  » définitive est souhaitée par le patient, elle doit néanmoins être fondée sur des preuves et peut être complétée par la réassurance et l’éducation.

4.2. La relation non thérapeutique

La relation thérapeutique est l’affinité affective partagée entre le praticien et le patient, formée par l’établissement de liens personnels et professionnels dans un environnement sûr. Bien qu’elles soient souvent supposées être intrinsèquement bénéfiques, les relations thérapeutiques sont des entreprises sociales complexes dans lesquelles les patients et les cliniciens répondent et réagissent continuellement à une foule de facteurs émergents personnels (par exemple, les émotions, les attentes), intersubjectifs (par exemple, la dynamique du pouvoir) et institutionnels (par exemple, les mesures de performance). Compte tenu de cette complexité, les ruptures sont des conséquences attendues des relations thérapeutiques. Les ruptures sont des tensions relationnelles qui vont de failles mineures à des ruptures majeures. Les ruptures sont implicites à toute relation, qu’elle soit thérapeutique ou non. Leur présence au sein de la rencontre clinique implique des effets nocebo et la non-adhésion.

Les modes d’exercice professionnels de la COP peuvent provoquer des ruptures relationnelles. Bien que les modèles de soins biopsychosociaux et centrés sur la personne soient présentés comme « la voie » à suivre et semblent atténuer les ruptures relationnelles, leur mise en œuvre est souvent conflictuelle, incohérente ou mécanisée. Le fait que les cliniciens ne parviennent pas à établir un lien avec les patients de manière humaniste ou à reconnaître l’influence de leurs propres réactions émotionnelles sur les décisions cliniques, pourrait amener les patients à se retirer ou à se confronter aux cliniciens, ce qui, si l’on n’y remédie pas, peut influencer négativement le processus thérapeutique et les résultats cliniques. En outre, les désaccords sur les objectifs et les attentes potentiellement non satisfaites des patients peuvent provoquer des ruptures. C’est pourquoi recommandent d’explorer les attitudes et les croyances des patients comme base de la prise de décision clinique et de s’attaquer aux fausses croyances.

De même, les « scripts » professionnels, bien qu’efficaces, peuvent déclencher de telles tensions lorsqu’ils ne correspondent pas aux besoins des patients. Les scripts sont des façons d’agir sanctionnées par la profession et basées sur des textes  » écrits et non écrits « , tels que les directives de meilleures pratiques, les mesures de résultats et les pratiques de documentation. Dans la COP, la plupart de ces textes restent axés sur la biomécanique. Même les cliniciens formés à des approches de soins à orientation psychosociale pourraient recourir par défaut à de tels scripts lorsqu’ils se sentent mal à l’aise au sein de l’interaction clinique ou ont besoin d’être validés professionnellement. Par exemple, les cliniciens sous la contrainte peuvent automatiquement revenir aux aspects biomédicaux des soins, devenir transactionnels plutôt que relationnels dans leur approche, ou s’engager dans des manières paternalistes d’être.

Les relations thérapeutiques peuvent responsabiliser ou déresponsabiliser les patients dans leur expérience de la douleur en cultivant un sentiment de sécurité ou de menace avec et dans leur propre corps. Cela peut favoriser les attentes concernant le développement des symptômes, bien que la direction de l’effet puisse dépendre de l’exemple spécifique. La sécurité en tant que fonction des relations est ancrée dans les hiérarchies sociales. Par exemple, les enfants acquièrent de la confiance en eux-mêmes lorsque les parents leur témoignent de la confiance. Un enfant qui essaie de tenir en équilibre la branche d’un arbre se tourne vers son parent pour l’encourager et est plus susceptible d’hésiter ou même de tomber s’il reçoit une expression inquiète – comme ce serait le cas si le parent pense que la branche peut se casser à tout moment. L’attente socialement apprise d’une menace ou d’une sécurité est un médiateur clé dans les effets placebo et nocebo, rendant l’amélioration ou la détérioration plus probable, respectivement. Comme un enfant à ses parents, les patients se tournent vers leur clinicien pour obtenir une indication de sécurité ou de danger, par exemple lors de l’exécution d’un mouvement, et ce d’autant plus que le prestataire a favorisé une relation paternaliste hiérarchique, comme c’est le cas dans la pensée traditionnelle de la COP.

4.3. Le rituel clinique

Les COP sont des thérapies hautement ritualisées, les traitements étant souvent dispensés dans des environnements cliniques remplis de symboles de santé et de vie, par le biais de visites répétées, d’examens de routine  » habiles  » et de méthodes de traitement qui véhiculent une expertise professionnelle et clinique. Ce rituel est souvent accompagné de totems visibles de spécialisation et d’expertise hiérarchisées auxquels le patient est invité à faire confiance (titres, certifications, planches murales et modèles anatomiques). À la maison, et comme un rappel du rituel, les patients sont encouragés à effectuer eux-mêmes de petits rituels (par exemple, des exercices). Il n’y a pas nécessairement de mal dans ces rituels. En effet, ils font partie intégrante de toutes les interventions médicales, occidentales ou non, et la science commence à reconnaître leur potentiel de guérison. Cependant, si ces rituels sont censés signifier la  » guérison « , leur signification est ouverte à l’interprétation. Les rituels peuvent devenir problématiques dans différents scénarios : Lorsqu’ils sont élevés pour représenter la seule source possible pour soulager la souffrance de quelqu’un, ils peuvent créer une dépendance et un potentiel d’exploitation. Un exemple est l’idée des « subluxations tueuses » qui ne peuvent être éliminées que par les chiropraticiens. De plus, les cliniciens doivent être conscients de la possibilité d’un conditionnement défavorable, notamment à la suite d’expériences antérieures avec la COP.

4.3.1. L’apprentissage social et le contexte social de la pratique

L’apprentissage social est fort et les cliniciens de la COP conduisent régulièrement l’apprentissage nocebique. Le contenu de YouTube avec des hommes en blouse blanche brandissant un modèle en pâte à modeler d’une colonne vertébrale tandis que des flashs rouges indiquent la « source » de la douleur, peut avoir plus de vues que la plupart des campagnes de sensibilisation du public, réduisant à néant un travail éducatif précieux. Ces agitateurs des médias sociaux, ainsi que les disciples des écoles traditionalistes ou laïques de soins musculo-squelettiques, entretiennent les cercles de l’apprentissage social. En effet, cela peut constituer un contrat social négatif entre les patients et les professions traitantes, où des croyances dépassées sont maintenues en vie et des modèles erronés communiqués continuellement par les professionnels aux patients ; l’effet étant que ces cadres explicatifs stimulent ensuite la demande des patients. Avec leur logique simpliste souvent séduisante, la diffusion continue de ces récits garantit que l’amélioration des symptômes d’un individu est attribuée aux traitements, ce qui perpétue à nouveau les fausses croyances.

4.3.2. La satisfaction n’est pas synonyme de soins efficaces

La satisfaction des patients à l’égard de la COP est élevée mais n’est pas clairement corrélée à l’efficacité : dans une enquête britannique sur l’ostéopathie, environ 90 % des patients étaient satisfaits une semaine après leur traitement et seulement 3 % se décrivaient comme guéris. La satisfaction et l’efficacité clinique interagissent de manière complexe, et les arguments en faveur de la valeur de la satisfaction des patients sont de plus en plus nombreux. Dans la pratique privée de la COP et ailleurs, cependant, il existe des incitations pour les praticiens à fournir principalement ce qui est susceptible de satisfaire les patients, et non ce qui constitue des soins fondés sur des preuves. Comme nous l’avons souligné ci-dessus, les cadres explicatifs courants de la COP peuvent faciliter cette prise de décision. Par exemple, les patients qui préfèrent un diagnostic mécaniste « simple » ou les patients souffrant de lombalgie primaire non compliquée qui demandent à être (orientés vers) l’imagerie : Le clinicien peut décider de ne pas satisfaire le souhait du patient, agissant ainsi en accord avec les preuves actuelles, ou de s’y conformer et de risquer des effets nocebo dus à des ruptures relationnelles ou à des résultats d’imagerie fortuits. Il est important de noter que la satisfaction peut augmenter les coûts des soins de santé et contribuer à des résultats cliniques plus mauvais, y compris la mortalité, bien que les preuves soient contradictoires. Par conséquent, malgré les avantages potentiels, la satisfaction ne devrait pas être utilisée comme un indicateur d’efficacité ni dominer la prise de décision clinique. Les recherches futures devraient évaluer sa relation avec les concepts de COP et les soins de faible valeur, et la manière dont les cliniciens peuvent négocier au mieux les attentes des patients qui entrent en conflit avec les preuves.

4.3.3. Le contexte économique de la pratique clinique

La physiothérapie pour les douleurs musculo-squelettiques, en particulier, peut être délivrée à un coût relativement faible, individuellement ou en groupe, ce qui facilite potentiellement l’intégration de la physiothérapie dans de nombreux systèmes de santé publics. En revanche, l’ostéopathie et la chiropraxie sont pratiquées presque exclusivement dans un cadre privé. Cependant, par rapport à de nombreuses interventions biomédicales contre la douleur, il s’agit encore d’interventions relativement peu coûteuses, ce qui pose la question de savoir pourquoi leur intégration dans les systèmes de santé n’est pas plus avancée. Bien que la qualité des recherches sous-jacentes sur l’efficacité et l’efficience pose problème, les interventions basées sur la manipulation vertébrale, par exemple, montrent certains effets bénéfiques, et les études sous-jacentes contrôlées par simulacre sont nombreuses. Par conséquent, l’accent mis sur les modèles de pratique privée peut avoir des raisons supplémentaires et, outre les raisons historiques, les modèles de pensée sous-jacents sont un coupable probable : les concepts de l’ostéopathie et de la chiropratique impliquent un traitement à long terme, y compris en l’absence de symptômes – une approche que les décideurs des systèmes de santé publics ne sont pas disposés à soutenir. À l’inverse, ces modèles peuvent séduire les personnes qui peuvent ou voudraient se permettre d’externaliser la responsabilité de leur santé à des praticiens.

Les soins d’entretien sont un exemple de la passivité du patient, même en l’absence de symptômes. Il s’agit d’une pratique courante en ostéopathie et en chiropraxie, probablement principalement dans les poches de ces professions qui adhèrent aux écoles de pensée traditionnelles. Bien qu’observé des effets comparables pour les visites d’entretien et les visites axées sur les symptômes chez les patients souffrant de lombalgie persistante, on reconnait la possibilité que les résultats positifs associés aux visites continues puissent résulter de la rencontre et de l’interaction avec le clinicien plutôt que de la thérapie de manipulation vertébrale elle-même. Bien qu’il y ait des arguments en faveur d’un suivi régulier auprès d’un professionnel de la santé, les concepts de maintien peuvent mettre l’accent sur la dépendance à l’égard des autres plutôt que de promouvoir la santé par l’autogestion et un mode de vie sain. Dans le même temps, les modèles biomédicaux de la maladie occultent les causes sociopolitiques de la maladie – un effet qui peut toutefois être critiqué dans le modèle biopsychosocial ou les interventions comportementales. En outre, les approches passives risquent de creuser davantage le fossé entre les personnes capables d’autofinancer les thérapies COP et celles qui ne le peuvent pas : En se fondant dans les modèles commerciaux des cabinets privés qui dépendent du retour des patients pour leurs revenus, la pensée biomédicale transforme des soins de santé par ailleurs relativement peu coûteux en une prestation exclusive pour ceux qui peuvent se permettre une série de rendez-vous, comme en témoignent les profils démographiques des patients qui recherchent des soins chiropratiques et ostéopathiques. Idéalement, les COP agissent en tant que défenseurs des patients, faisant pression pour la disponibilité d’interventions fondées sur des preuves, l’intégration avec les services publics et la réduction des disparités socio-économiques.

5. Tirer le meilleur parti des COP : maximiser le placebo et minimiser les dommages

COP=Chiropraxie, osteopathie physiotherapie

Les COP sont bien placés pour fournir des soins de santé primaires qui réduisent les demandes d’imagerie, de médicaments analgésiques puissants et de traitements invasifs de la douleur, et pour atténuer la croyance commune selon laquelle lorsqu’il y a douleur, il y a forcément une blessure. Les praticiens de la COP pourraient y parvenir en effectuant un triage, en assurant une communication axée sur le patient et des relations de soutien, en aidant à la reprise d’une activité physique et en soulageant les symptômes à court terme, ainsi qu’en mettant davantage l’accent sur la défense des intérêts des patients. Pour réorienter efficacement le parcours des patients afin d’éviter la recherche de prestataires et les déceptions consécutives, des efforts éducatifs à long terme au niveau de la profession doivent être associés à des campagnes de sensibilisation du public et à la dissuasion des soins passifs de faible valeur.

5.1. La première étape : Sensibiliser l’opinion publique

Pendant trop longtemps, l’effet placebo a été considéré comme une nuisance indésirable ou un moyen quelque peu impur d’améliorer les résultats en matière de santé. Pour tenter de surmonter cette aversion, les chercheurs font désormais savoir que les effets placebo sont des éléments inhérents et neurophysiologiquement fondés des soins de santé, et probablement plus encore dans le cas d’interventions intrinsèquement sociales et complexes comme la COP. Ces effets doivent être acceptés plutôt que rejetés. En effet, les programmes d’enseignement de la COP mettent désormais davantage l’accent sur l’établissement de relations et les compétences en communication.

Néanmoins, un changement de conscience similaire ne peut être observé en ce qui concerne les effets nocebo. Contrairement aux effets placebo, ils n’ont pas besoin d’être recadrés positivement. Au contraire, il faudrait peut-être les diaboliser activement, en raison de leur potentiel de nuisance (et sans préjudice de la nécessité de poursuivre les recherches). Les initiatives de changement doivent s’adresser à plusieurs niveaux : les praticiens et les étudiants, les établissements d’enseignement, les systèmes de santé et les décideurs politiques, ainsi que le public. Souvent, les cliniciens trouveront que les facteurs contextuels sont facilement modifiables, par exemple en ajustant la formulation d’un pronostic ou en évitant les comportements négatifs (par exemple, froncer les sourcils à la vue du dos pas très droit d’une personne).

Les discussions universitaires contemporaines sur la COP ont largement dépassé les modèles structurels de la santé et de la maladie et peuvent être utilisées pour concevoir des campagnes de sensibilisation. Indépendamment de l’impact de ces comportements sur le patient, suivre ces suggestions permettra d’instaurer une atmosphère plus positive dans la clinique, la pratique contemporaine étant moins influencée par les concepts traditionnels de la COP.

Pour faciliter la réflexion, nous proposons de considérer la pratique clinique et les professions individuelles à travers le « prisme » du nocebo et d’autres effets indésirables (Fig. 1), en nous appuyant également sur le contenu du tableau 2.

5.2. La deuxième étape : La recherche

Avec l’explosion du domaine de la recherche sur les placebos (base de données JIPS, n.d.), la recherche sur l’effet nocebo a également augmenté. Jusqu’à présent, les preuves indiquent que les effets nocebo peuvent être puissants dans certaines circonstances, certaines études fournissant des preuves contradictoires. Cependant, lorsqu’ils ne sont pas étudiés dans un cadre purement expérimental, les éléments de preuve montrent clairement que des facteurs contextuels tels que la communication, la relation thérapeutique et la promotion de comportements salutogènes en amont ont des effets faibles à modérés sur la santé des patients et peuvent avoir des effets plus importants en combinaison. Il reste à étudier comment ces idées se concrétisent dans le contexte de la COP.

Les essais cliniques randomisés (ECR) évaluent généralement les effets indésirables. Dans les essais sur la COP, les effets indésirables comprennent généralement des douleurs passagères après le traitement et des complications médicales graves peu fréquentes. Cependant, les ECR de la COP étudient rarement les médiateurs en amont des résultats négatifs pour la santé, tels que l’augmentation du comportement de peur-évitement, les croyances négatives en matière de santé et les effets sur les mécanismes d’adaptation à la douleur. En procédant ainsi, notamment dans des contextes réels et en surveillant ces effets à long terme, les ECR pourraient fournir des informations importantes pour déterminer si les COP sont effectivement associés à des effets nocebo et à d’autres effets indésirables. Les évaluations quantitatives et qualitatives des changements potentiels dans l’utilisation des soins de santé peuvent être des indicateurs supplémentaires pour déterminer si les COP favorisent une adaptation active ou passive.

5.3. La troisième étape : Mise en œuvre

La mise en œuvre d’un changement bénéfique doit s’appuyer sur des campagnes médiatiques éducatives qui modifient notre perception des douleurs musculo-squelettiques au niveau sociétal. Le changement est certainement conduit de manière plus efficace par la réforme des programmes d’études institutionnels et une formation professionnelle ciblée au niveau des praticiens. Cependant, les directives cliniques et les structures d’incitation doivent devenir plus efficaces pour limiter l’utilisation inutile tout en permettant des soins à long terme fondés sur des preuves lorsque cela est nécessaire. Une fois qu’ils auront été réformés et qu’ils auront fait le plein d’un nouveau modèle de soins pour l’ensemble de la personne fondé sur des données probantes, les praticiens et les établissements d’enseignement seront mieux placés pour jouer un rôle de premier plan dans la mise en évidence du rôle des organisations et des systèmes de soins de santé ainsi que des déterminants socio-économiques systémiques de la mauvaise santé ou des mauvais résultats, et pour défendre les intérêts des personnes les plus touchées.

6. Conclusion

Cet article s’est concentré sur un phénomène intrinsèquement négatif. Bien que sa lecture ait pu être parfois difficile, nous aimerions terminer sur une note positive : en examinant activement la théorie et la pratique à la recherche de sources potentielles de nocebo, de nouvelles voies s’ouvrent pour comprendre et améliorer le potentiel positif régulièrement observé dans les soins dispensés par les cliniciens aux personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Une telle réflexion nous permet de nous appuyer sur un cadrage contemporain des approches manuelles et physiques et de les intégrer aux meilleures pratiques éclairées par la psychologie. En considérant cela comme un processus de maturation et d’apprentissage, la question n’est pas de savoir si les interventions de la COP sont meilleures que les traitements fictifs pour certaines conditions, mais plutôt comment nous pouvons optimiser et individualiser ces interventions complexes afin de maximiser le bénéfice pour les individus souffrants et pour la société. Dans l’ensemble, de nombreuses approches thérapeutiques contemporaines de la douleur peuvent être interprétées comme une tentative de réduire les effets nocebo en créant des attentes positives, en désapprenant le conditionnement de la douleur et en s’attaquant aux prédicteurs psychosociaux de la douleur à long terme. En plus de l’examen honnête et minutieux de leurs traitements afin de détecter la création par inadvertance d’effets nocebo, les cliniciens de la COP devraient de plus en plus intégrer un tel raisonnement dans leurs traitements afin d’améliorer le potentiel salutogène des soins de la COP pour le bénéfice de leurs patients.